Presento volentieri un utile algoritmo per la gestione della diverticolite acuta nell’over 65enne.
Più società scientifiche hanno redatto questo documento comune comparso nell’articolo di Fugazzola P, et all. The SES/SICG/ACOI/SICUT/AcEMC/SIFIPAC guidelines for diagnosis and treatment of acute left colonic diverticulitis in the elderly. World J Emerg Surg. 2022.
La flow chart guida il processo decisionale per la gestione della diverticolite acuta in pazienti anziani.
Si parte sempre dalla clinica, la presenza di dolore al quadrante inferiore sinistro dell’addome o la comparsa di segni di peritonismo in pazienti di età superiore ai 65 anni attivano l’algoritmo.
Il primo esame da fare è una TAC con mezzo di contrasto endovenoso.
(In caso di allergia al mezzo di contrasto o grave malattia renale, si utilizzano alternative come ecografia, risonanza magnetica o TAC senza contrasto.)
Stadiazione WSES: La TAC permette di stadiare la diverticolite secondo la classificazione WSES (World Society of Emergency Surgery) e suggerisce il successivo trattamento:
- Stadio 0: Diverticolite non complicata. Infiammazione limitata alla parete del colon, senza segni di complicanze come ascessi, perforazioni. Alla TC si possono osservare ispessimento della parete del colon e infiammazione dei tessuti circostanti.
>>> Trattamento conservativo senza antibiotici. - Stadio 1a: Infiammazione con presenza di aria libera o fluido infiammatorio in prossimità del colon infiammato (entro 5 cm), senza ascesso definito.
>>> Terapia antibiotica ad ampio spettro. - Stadio 1b: Presenza di un ascesso pericolico o mesenterico di dimensioni inferiori o uguali a 4 cm.
>>> Terapia antibiotica ad ampio spettro. - Stadio 2a: Presenza di un ascesso pericolico o mesenterico di dimensioni superiori a 4 cm.
>>> Terapia antibiotica ad ampio spettro +/- drenaggio percutaneo (se indicato). - Stadio 2b: Presenza di aria libera a distanza dal segmento intestinale infiammato (oltre 5 cm), indicativa di perforazione contenuta.
>>> Chirurgia di controllo della fonte (dell’infezione). - Stadio 3: Peritonite purulenta diffusa. Presenza di abbondanet liquido e pus nella cavità peritoneale, indica una perforazione franca con contaminazione diffusa della cavità addominale.
>>> Chirurgia di controllo della fonte, che può includere resezione del sigma con anastomosi primaria o resezione di Hartmann (con stomia).
In casi di instabilità emodinamica grave, si può optare per la chirurgia di controllo del danno. - Stadio 4: Peritonite fecale. Presenza di materiale fecale extraluminale, segno di una perforazione franca con grave contaminazione della cavità addominale.
>>> Come Stadio 3
In casi di instabilità emodinamica grave, si può optare per una chirurgia di “Damage Control”.
Nel caso in cui non ci sia l’indicazione ad un intervento chirurgico d’urgenza una colonscopia è sempre raccomandata nei mesi successivi (non prima di 4-6 settimane).
La resezione elettiva del sigma (non in urgenza) è pianificata in caso di complicanze come fistole, stenosi o sanguinamento diverticolare ricorrente.
Considerazioni speciali:
La laparoscopia per la resezione del sigma è considerata solo in pazienti stabili e con un team chirurgico esperto.
Pazienti immunocompromessi o con alterazioni fisiologiche possono richiedere un approccio più aggressivo.
Nei pazienti molto sintomatici la chirurgia deve essere sempre considerata.
N.B. Nella valutazione di un paziente con diverticolite entrano in gioco tutta una serie di fattori e variabili che andranno sempre e comunque presi in considerazione e che possono far propendere per un atteggiamento piuttosto che un altro.
Un confronto tra specialisti chirurghi, anestesisti, radiologi, gastroenterologi ed endoscopisti consentirà di presentare al paziente la soluzione migliore alla problematica emersa.
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